Formulaire de demande d’aide financière au fonds Projets de concertation 2022-2023

Information sur le groupe/concertation
Nom du groupe/table de concertation
Personne responsable du groupe
Nom
Prénom Nom
Titre
Organisation
Téléphone
Courriel
Numéro d’enregistrement Revenu Canada comme organisme de charité
(si le groupe demandeur en possède un)
Région dans laquelle votre groupe agit
- MRC de Sept-Rivières
- MRC de Miganie
- MRC du Golfe du St-Laurent
- MRC de Caniapiscau
Mission du groupe/table en matière de changements sociaux, de lutte à la pauvreté et du développement des communautés
Informations sur l’organisme fiduciaire, s’il y a lieu
Nom de l’organisme de charité enregistré qui agit à titre de fiduciaire
Personne responsable de l’organisme fiduciaire
Nom
Prénom Nom
Titre
Rôle dans le groupe/concertation
Téléphone
E-mail
Numéro d’enregistrement Revenu Canada de l’organisme répondant
Adresse du fiduciaire
Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal
Le fiduciaire est responsable de la demande et doit être un partenaire actif avec le groupe demandeur.

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Description du projet
Veuillez décrire sommairement le projet de partenariat en développement des communautés que vous présentez à Centraide Duplessis pour obtenir une aide financière (si le projet est déjà établi). S’il ne l’est pas encore, veuillez indiquer sur quel objectif ou action prioritaire de la Table il devrait porter.
À quel(s) champ(s) d’action se rapporte votre projet? (cochez)
- Briser l’isolement social
- Soutenir la réussite des jeunes
- Assurer l’essentiel
- Bâtir des milieux de vie rassembleurs

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Votre communauté territoriale fait face à une ou des problématiques qui sont au cœur de votre projet en développement des communautés. Dans cette partie, vous êtes invités à partager vos connaissances sur la (les) problématique(s) ou le(s) besoin(s) sur lequel portera votre projet. Vous pouvez simplement télécharger votre planification ou plan d’action qui répond à ces questions, dans la section DOCUMENTS À FOURNIR à la dernière page du formulaire.
Quelles sont les personnes, groupes ou communautés locales aux prises avec la problématique?
En quoi cette problématique est-elle préoccupante?
Introduisez ici des données et informations pertinentes démontrant votre connaissance des besoins ou problèmes auxquels le projet veut répondre (ses caractéristiques, sa gravité, ses impacts sur la vie des personnes et/ou le territoire local, etc.)
Pourquoi accordez-vous la priorité à ce problème (besoin)?

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Quels sont les secteurs représentés dans votre groupe?
- Organismes communautaires
- Organisations publiques, institutionnelles (ex. centres intégrés de santé et de services sociaux)
- Organisations philanthropiques (ex. Fondation André et Lucie Chagnon)
- Organisations privées (ex. Desjardins)
- Autres (précisez)
Autres secteurs représentés dans votre groupe
Présentement, quels sont les partenaires impliqués dans l’ensemble de ce projet de développement de la communauté? Quelle est la nature de l’implication de chacun? Vous pouvez remplir le tableau suivant ou joindre un fichier avec les informations demandées, dans la section DOCUMENTS À FOURNIR à la dernière page du formulaire.
Nom du partenaire Secteur Organisation Nature de l’implication

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Nature de la participation citoyenne, s’il y a lieu.
La participation de citoyennes et citoyens directement concernés par la problématique ou le besoin est-elle sollicitée dans votre projet?
- Oui
- Non
Si oui, de quelle façon est-elle sollicitée ?
Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes
Quels sont les objectifs visés par votre recours à la participation citoyenne dans la réalisation de cette action?
Documents à fournir
Veuillez porter une attention particulière à la taille maximale des documents à joindre à votre demande. Si ces limites ne sont pas respectées, vous pourriez avoir de la difficulté à envoyer la demande.
Il est aussi très important de ne pas mettre d’apostrophe dans le titre de vos documents.
Procès-verbaux des réunions de la dernière année
Taille max. des fichiers : 3 MB.
Plan d’action du groupe, si disponible
Taille max. des fichiers : 3 MB.
Résolution du CA du fiduciaire, si applicable
Taille max. des fichiers : 3 MB.
Résolution du groupe
Taille max. des fichiers : 3 MB.
Tout autre document que vous jugez pertinent
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 5 MB.
Cliquez sur Enregistrer et continuer plus tard avant d’envoyer votre demande.
Après avoir cliqué sur envoyer, avant de fermer la page du formulaire, assurez-vous d’avoir reçu par courriel le résumé de votre demande. Cela peut prendre quelques minutes.
Si une page blanche du formulaire apparaît après avoir cliqué sur envoyer, votre demande n’a pas été envoyée. Veuillez cliquer sur la fonction Annuler (CTRL + Z) pour revenir à votre demande et contactez-nous pour que l’on vous aide.

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Nom du partenaire	Secteur	Organisation	Nature de l’implication

Formulaire de demande d’aide financière au fonds Projets de concertation 2022-2023

Fonds Projets de concertation 2022-2023

Information sur le groupe/concertation

Personne responsable du groupe

Informations sur l’organisme fiduciaire, s’il y a lieu

Personne responsable de l’organisme fiduciaire

Nature de la participation citoyenne, s’il y a lieu.

Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes

Documents à fournir