Formulaire de demande d’aide financière au fonds des organismes associés

Formulaire de demande d'aide financière - Centraide Duplessis

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1Identification

2Description de l

3Fonctionnement

4Aide-Mémoire

Identification de l'organisme
Nom de l’organisme*
Nom du responsable*
Adresse complète*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal
Téléphone*
Télécopieur
Adresse courriel*
Site web
Statut
Date de constitution de votre organisme
JJ slash MM slash AAAA
Quel est votre numéro d’entreprise auprès de l’Agence du revenu du Canada ?*
Territoire couvert par votre organisme*
- Votre municipalité seulement
- Votre MRC en entier
- Côte-Nord
- Autre
Administration
Nombre d’employés permanents à temps plein*
Nombre d’employés permanents à temps partiel*
Bénévolat pour la réalisation des activités
À l'exception de votre conseil d'administration, faites-vous appel au bénévolat pour la réalisation de vos activités?*
- Oui
- Non
Si oui, combien de bénévoles sont impliqués?
Implication lors de la dernière campagne de souscription
Quelle a été votre implication lors de la dernière campagne de financement de Centraide ?*

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Fonctionnement
Quelles sont les principales activités réalisées par votre organisme en cours d'année?*
Pouvez-vous nous donner quelques statistiques représentatives des services rendus dans la dernière année ? Exemple : Nombre de repas livrés, Nombre d'activités réalisées (par type d'activité), Nombre d'appels, d'hébergements, de dépannages...*
Veuillez inscrire combien d’individus différents ont bénéficié de vos services dans la dernière année selon le type de clientèle, le groupe d’âge et la provenance.
(Il ne s’agit pas du nombre d’interventions ou de visites, mais du nombre d’individus aidés)
Type de clientèle
Femme
Allochtones Autochtones
Homme
Allochtones Autochtones
Autres : précisez
Allochtones Autochtones
Groupe d'âge
0-5 ans*
Allochtones Autochtones
6-12 ans*
Allochtones Autochtones
13-17 ans*
Allochtones Autochtones
18-34 ans*
Allochtones Autochtones
35-59 ans*
Allochtones Autochtones
60 ans et plus*
Allochtones Autochtones
Provenance de la clientèle
MRC de Sept-Rivières (Sept-Îles/Port-Cartier/Uashat mak Mani-utenam)*
Allochtones Autochtones
MRC de Minganie (Rivière-au-Tonnerre à Natashquan/Ekuanitshit/Nutashkuan)*
Allochtones Autochtones
MRC du Golfe-du-Saint-Laurent (La Romaine à Blanc-Sablon/Unamen-Shipu/Pakua-Shipu)*
Allochtones Autochtones
MRC de Caniapiscau (Fermont, Schefferville, Matimekush/Lac John, Kawawachikamach)*
Allochtones Autochtones
Extérieur de la région*
Allochtones Autochtones
Campagne de financement, collaboration et autres
Indiquer les organisations ou les concertations auxquelles votre organisme collabore réulièrement dans le cadre de la réalisation de ses services et de son action.*
Organisation/Concertation Type de collaboration/Rôle
Faites-vous une campagne de financement au bénéfice de votre organisme?*
- Oui
- Non
Si oui, quel type de campagne? (ex. : vente de garage, repas-bénéfice, autres) et à quelle date de l’année?
Activité Date
Montant de l'allocation financière demandée pour 2022-2023 (renouvelable pour 2023-2024)*
Signature de certification des renseignements
Signature*
Je soussigné, certifie l’exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire de demande d’aide financière à Centraide Duplessis.
Nom du signataire*
Titre du signataire*
Date*
MM slash JJ slash AAAA

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Veuillez porter une attention particulière à la taille maximale des documents à joindre à votre demande. Si ces limites ne sont pas respectées, vous pourriez avoir de la difficulté à envoyer la demande.
Il est aussi très important de ne pas mettre d’apostrophe dans le titre de vos documents.
Formulaire Membres du conseil d’administration (annexe B ou document équivalent)
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.
Résolution du conseil d’administration autorisant le dépôt de la demande (annexe C ou document équivalent)
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.
Rapport d’activités annuelles de la dernière année terminée (PDF)
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 15 MB.
Derniers états financiers vérifiés
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 3 MB.
État des résultats en date de la demande
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Prévisions budgétaires pour la prochaine année
Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Lors d’une première demande, ou s’il y a eu des modifications au sein de votre organisation au cours de la dernière année, présentez lettres patentes et charte ainsi que vos règlements généraux
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.
Lettres patentes et charte (PDF)
Règlements généraux (PDF)
Cliquez sur Enregistrer et continuer plus tard avant d’envoyer votre demande.
Après avoir cliqué sur envoyer, avant de fermer la page du formulaire, assurez-vous d’avoir reçu par courriel le résumé de votre demande. Cela peut prendre quelques minutes.
Si une page blanche du formulaire apparaît après avoir cliqué sur envoyer, votre demande n’a pas été envoyée. Veuillez cliquer sur la fonction Annuler (CTRL + Z) pour revenir à votre demande et contactez-nous pour que l’on vous aide.

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Organisation/Concertation	Type de collaboration/Rôle

Activité	Date

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Identification de l'organisme

Statut

Administration

Bénévolat pour la réalisation des activités

Implication lors de la dernière campagne de souscription

Description de l'organisme

Fonctionnement

Veuillez inscrire combien d’individus différents ont bénéficié de vos services dans la dernière année selon le type de clientèle, le groupe d’âge et la provenance.

Type de clientèle

Groupe d'âge

Provenance de la clientèle

Campagne de financement, collaboration et autres

Signature de certification des renseignements